pexels-daria-shevtsova-705674

Kuntoutuspsykoterapia osana sote-palveluiden uudistusta

Psykoterapian merkitys mielenterveyshäiriöiden hoidossa ja kuntoutuksessa on korostunut. Tämä näkyy Käypä hoito – suosituksissa ja Palveluvalikoimaneuvoston kannanotossa.

Eduskunnalle tehdyt kansalaisaloitteet terapiatakuusta ja psykoterapiakoulutuksen kehittämisestä nostavat psykoterapiaa agendalle. Samalla palvelujärjestelmässä liikkuu moni palikka. Uusi Mielenterveysstrategia 2020-2030 tuo vahvasti uutta mielenterveyspolitiikkaa esille. Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuksella tavoitellaan palveluiden tehostamista ja Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus – ohjelmalla noudetaan palveluita lähelle tarvitsevia. Tavoitteet monikanavarahoituksen purkamiseksi ja kuntoutuksen uudistamiskomitean ehdotukset sekä vuodenvaihteessa julkaistu kuntoutuksen uudistamisen toimintasuunnitelmaan on herättänyt pelkoja Kansaneläkelaitoksen kuntoutuspsykoterapian tulevaisuudesta. Kyseessä on palapeli, jossa jokainen uusi pala muuttaa aikaisemmista paloista syntyneen kuvion.

Nykyiseen terveydenhuollon lainsäädäntöön on vahvasti kirjoitettu asuinkunnalle vastuu terveyspalveluiden järjestämisestä. Tämä tarkoittaa myös mielenterveyspalveluiden järjestämistä psykoterapia mukaan lukien. Määräykset löytyvät niin mielenterveyslaista kuin terveydenhuoltolaista. Lain mukaan kunta vastaa potilaan lääkinnällisen kuntoutuksen suunnittelusta siten, että kuntoutus muodostaa yhdessä tarpeenmukaisen hoidon kanssa toiminnallisen kokonaisuuden. Terveydenhuoltolain mukaan sairaanhoitopiirin on annettava terveyskeskuksille palveluja, joita perusterveydenhuollon ei ole tarkoituksenmukaista tuottaa itse. Valtioneuvoston asetuksessa on viidelle yliopistolliselle sairaalalle annettu tehtäväksi huolehdittava psykoterapeuttisten ja psykososiaalisten menetelmien arviointi ja niiden osaamisen ylläpito. Psykoterapioiden järjestäminen on siis ollut jo pitkään julkisen terveydenhuollon vastuulla.

Psykoterapiapalveluiden saanti on ollut vuosia vaikeaa. Vuonna 2010 eduskunta puuttui asiaan. Lainsäädäntöuudistuksessa Kansaneläkelaitoksen harkinnanvaraisena kuntoutuksena korvaama kuntoutuspsykoterapia siirrettäisiin Kansaneläkelaitoksen järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvaksi lakisääteiseksi toiminnaksi. Sosiaali- ja terveysvaliokunta painotti tällöin lausunnossaan, että hoidolle asetetut vaatimukset edellyttävät erityisesti julkisen terveydenhuollon, mutta myös työterveyshuollon mielenterveyspalvelujen kehittämistä. Valiokunta kiinnitti vakavaa huomiota siihen, että mielenterveyspalvelujen kysyntään vastaamisessa samoin kuin hoidon järjestämisessä on suuria alueellisia eroja. Työvoiman saatavuus vaihtelee eri osissa maata, ja erityisesti psykoterapiapalvelujen tarjonta on keskittynyt Etelä-Suomeen sekä suuriin asutuskeskuksiin. Valiokunta totesi lain sisältävän riskin siitä, että julkisen sektorin riittämättömistä resursseista siirtyy terapeutteja yksityiselle sektorille. Tästä seuraisi, että julkisen sektorin mahdollisuus hoitaa niitä, jotka eivät kuntoutuspsykoterapian piiriin pääse, on yhä vaikeampaa.

Laki Kansaneläkelaitoksesta määrittelee laitoksen tehtävät 2 §:ssä varsin yleispiirteisesti kuten, että Kansaneläkelaitos voi hoitaa muutakin sosiaaliturvan toimeenpanoa sekä muita palveluja. Ei siis ole ihme, että laitokselle on kertynyt sosiaaliturvan lisäksi paljon muita tehtäviä. Siitä on muodostunut merkittävin psykoterapioiden järjestäjä, vaikka se periaatteessa kuuluisi kunnalliselle terveydenhuollolle. Vuonna 2016 Kelan tukemassa psykoterapiassa kävi 31 400 suomalaista. Vuonna 2019 määrä oli 50 400. Psykoterapiaa saavien ihmisten määrä kasvoi 60 prosenttia kolmessa vuodessa. Myös Kelan tukemaan psykoterapiaan käytetty rahamäärä kasvoi vastaavasti. Se oli 58,0 miljoonaa euroa vuonna 2016, ja 89,3 miljoonaa euroa vuonna 2019. Kunnallisen terveydenhuollon kustannukset maksavat asukkaiden osalta kunnat. Kelan kuntoutus rahoitetaan sairausvakuutuslain perusteella siten, että valtio maksaa menoista 67 prosenttia ja vakuutetut eli yrittäjät ja tulonsaajat 33 prosenttia. On ymmärrettävä, että monikanavarahoituksen purkaminen ei tällöin ole helppoa. Tällöin joudutaan automaattisesti kolmikantaneuvotteluihin.

Kuntoutuksen uudistamiskomitea teki vuonna 2017 yhteensä 55 ehdotusta kuntoutuksen uudistamiseksi. Uuteen kuntoutuksen uudistamisen toimintasuunnitelmaan on nyt koottu keskeiset keinot, joilla kuntoutusta tullaan uudistamaan tulevina vuosina. Ehdotukset liittyvät kuntoutuksen yleiseen toimintamalliin, kuntoutuksen suunnitteluun, vastuullisen asiakasohjauksen malliin sekä kuntoutuksen tavoitteellisuuteen, seurantaan ja arviointiin. Kuntoutus tulee olla osa hyvinvointipalveluiden kokonaisuutta.

Kuntoutuksen uudistamiskomitea ehdotti, että sosiaali- ja terveydenhuoltoon kytkeytyvän sosiaalisen ja lääkinnällisen kuntoutuksen järjestävät tulevat hyvinvointialueet. Komitean ehdotuksen mukaan Kelan kuntoutuspsykoterapian ja vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen siirtämisestä tehdään kokeilu ja kokeilun tulosten perusteella sosiaali- ja terveysministeriö arvioi kuntoutuksen järjestämisvastuun siirron kuitenkin aikaisintaan vuonna 2025. Kuntoutuksen uudistamiskomitea totesi, että sote – rakenneuudistuksen yhteydessä selkeytetään hyvinvointialueiden vastuuta kuntoutuksen järjestämisessä ja rahoituksessa. Pääministeri Marinin hallitusohjelmaan on kirjattu vaatimus valmistella parlamentaarisessa komiteassa monikanavarahoituksen purkaminen.  Sosiaali- ja terveysministeriö onkin asettanut monikanavarahoituksen purkamisen selvittämistä varten valmisteluryhmiä. Ne tekevät valmistelutyötä myöhemmin käynnistettävän parlamentaarisen valmistelun tueksi.

Kuntoutuspsykoterapian esitetty siirto Kelan vastuulta tuleville hyvinvointialueille on aiheuttanut runsaasti keskusteluja ja kannanottoja psykoterapiapiireissä. Pelkona on ollut, että hyvinvointialueilla ei ole osaamista eikä resursseja järjestää jatkossa kuntoutuspsykoterapioita, kun ne eivät kattavasti ole pystyneet järjestämään edes lyhytkestoisia psykoterapioita. Huoli on todellinen.

Samalla on nähtävä, että kuntoutus ei ole irrallinen tapahtuma tai vastaanotto, vaan kiinteä osa asiakkaan hoito- ja kuntoutusprosessia. Psykoterapioita ja kuntoutuspsykoterapioita on kehittävä yhdessä muiden sosiaali- ja terveyspalvelujen kanssa.  Tavoitteena on parantaa palveluiden ohjaamista, palvelutarpeen tunnistamista ja sosiaali- ja terveysalan ammattilaisten osaamista. Tähän liittyy palvelupolkujen kehittämiseen ja kansalliseen sote-järjestämisuudistukseen sekä tulevaisuuden sote-keskuksiin. Tavoitteena tulisi siis nähdä kokonaisuus KELA – Sote-keskus – työterveyshuolto – erikoissairaanhoito. Tausalla tulee olla valtakunnallinen mielenterveysstrategia ja sen toimeenpano, mutta myös työkykyohjelma ja sosiaaliturvauudistus. Valtion taholta on alueille suunnattu huomattavasti rahoitusta uusien toimintatapojen ja palvelumallien kehittämiseen. Nyt on mahdollisuus kokeilla ja tehdä pysyviä muutoksia toimintamalleihin. 

On vahvasti esitetty ja hyvin perusteltu, että Kelan kuntoutuspsykoterapia tulee säilyttää ja irrottaa sote-uudistuksesta, kuten on tapahtunut Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön (YTHS) ja työterveyshuollon kohdalla. Työterveydenhuolto tarjoaa työssäkäyville muita paremmat ja toimivammat peruspalvelut. Sama koskee korkeakouluopiskelijoita. Kyseessä on ollut poliittinen päätös. Ne, jotka maksavat kaikille yhteiset terveyspalvelut tai joiden jatkossa tulee tehdä se, tulee saada muita paremmat palvelut nyt. Tähän löytyy eettiset perusteet, sillä tällä tavalla voidaan katsoa myös muiden terveyspalveluiden paranevan, kun rahoitus riittää hyvinvointipalveluihin nyt ja tulevaisuudessa. Samoin voidaan perustella sitä, että Kansaneläkelaitos korvaa 16―67-vuotiaan vakuutetun työ- tai opiskelukyvyn tukemiseksi tai parantamiseksi tarkoituksenmukaista kuntoutuspsykoterapiaa. 

Erillisen järjestelmän luominen usein johtaa ainakin lyhyellä ajalla paremmin toimiviin palveluihin. Samalla se helposti johtaa osaoptimointiin ja häiritsee toimivan kokonaisuuden muodostumista. Tämä näkyy suomalaisessa terveydenhuollossa esimerkiksi siinä, että terveyskeskusten kehittäminen on viime vuosikymmeninä unohtunut. Resurssit ovat suuntautuneet muualle kuten esimerkiksi työterveydenhuollon kehittämiseen. Osaratkaisut ovat usein palkitsevia sellaisenaan, mutta kokonaisuus voi unohtua. Onko siis löydettävissä kvanttifysiikan ”Kaiken teoria” vai heti kärkeen hylättävä ajatus kaiken täydellisetä haltuunotosta sote-uudistuksessa. On hyvä muistaa, että ihmisten maailma on tehty tarinoista eikä atomeista. Kyseessä on ajatusten ja mahdollisuuksien labyrintti. Nyt on löydettävä jotain johtolangan kaltaista ja tartuttava siihen. Nyt on edettävä tarkkaavaisesti. Muutoksessa ei ole kysymys optimismista tai pessimismistä tai siitä, onko lasi puoliksi täynnä tai puoliksi tyhjä. Lasi on ehkä yksikertaisesti liian suuri. Näkökulman avartaminen voi tarkoittaa uusien merkitysten ja ratkaisujen löytämistä. Siihen ratkaisukeskeinen ajattelu antaa eväät.

Timo Keistinen

Ratkes ry:n puheenjohtaja

Jaa tämä postaus

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on print
Share on email